体の不調でお悩みの方!鹿児島市紫原まつだ整骨院にお任せ下さい

あれ?首や肩を傷めた?そんな方は放っておかずに早めに受診を!!& 健康保険、使えるケース使えないケースまとめ|2018/06/15

皆さんこんにちは!!鹿児島市紫原KTS前にあります、まつだ整骨院 保険診療担当のくまこと飯隈です。

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ここ最近ですっかり梅雨も本格化してきましたね。

湿気がすごいのであまり意識しませんが発汗も増え、脱水症状を起こしやすい季節でもあります。

水分補給には十分気を使って下さいね!

食事以外で2リットルを目安に水分摂取できると良いそうですよ!!

一度に2リットル飲むのは大変ですが、こまめに少しづつ摂取できると良いですね!!

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さて、最近あったことですが以前怪我をして肩や首などを傷めてしまい、

そのまま様子を見ていても良くならず、数か月の時間が経ってからお問い合わせしてこられました。

健康保険を適用した治療を望まれたのですが、健康保険の適用できる範囲を越えてしまっていたために、

健康保険が使えないということがありました。

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まつだ整骨院では厚生労働省「健康保険運用の適応範囲」の基準に合わせて健康保険の運用をさせていただいています。

来院前に健康保険が使えるケース、使えないケースなどチェックして頂くというのが

患者様に気持ちよく受診して頂くためにも必要かな、と思っています。

 


では、「整骨院における保険適応の範囲」とはどのようなものでしょうか。

以下は当院の問診票に記載して、患者様にご確認いただいているものなのですが

〇使える場合

  • 骨折、不全骨折、脱臼 ※ただし医師の同意が必要
  • 捻挫(腰をひねった、足首をひねった等)
  • 打撲(ボールが当たった、転んでひざを打った等)
  • 挫傷(肉離れ・すじを伸ばした等)
  • 上記の症状に当てはまり、かつ「いつ」・「どこで」・「何をして痛めた」のかハッキリと説明できるもの。

〇使えない場合

  • 肩こり、筋肉疲労などの慢性的な痛み。
  • 単なるマッサージ代わりの利用。
  • 痛めた原因がはっきりしないお怪我。
  • 痛めてから1カ月以上経過したお怪我。(慢性外傷)*保険者によって判断に違いがあるようです。
  • 同じお怪我で4カ月以上施術を継続している。(長期施術)*保険者によって判断に違いがあるようです。
  • 同じお怪我で他の整骨院や整形外科に現在も通われている場合。
  • 仕事中(通勤途中も含む)のお怪我の場合。*健康保険ではなく労災保険が使えます。
  • 交通事故のお怪我の場合。*基本は自賠責保険又は任意自動車保険が使えます。ただし届け出をすれば健康保険が使える場合もあります。

このような感じになっています。

 

先ほどの場合ですと「痛めてから1ヶ月を過ぎている場合」というのに抵触しますね。

「急性の外傷」が整骨院の保険の取り扱いの範囲になるため怪我してから

1カ月も過ぎると「急性の」とは言えなくなるのでは?という事です。

痛めてしまったら、我慢せずに早い段階で来院頂くことが肝心ですね。

また最近は 「いつ、どこで、何をした時に」というという事がはっきりしない場合は保険適応できない場合があります。

保険者の方から問い合わせも増えており、何をした時に傷めたかがはっきりしない場合、

保険の取り扱いを拒否されるケースも増えています。

 

他に多いのが、「お仕事中の怪我」です。お仕事中のお怪我は健康保険が使えないんです。

お仕事中の怪我は「労災」を使って下さいということになってしまいます。

注意が必要なのが「通勤途中の怪我も含まれる」という点です。

職場でのケガで労災が認められましたら患者様の自己負担は0円となりますので、

職場の担当部署に問い合わせてみる事をお勧めいたします。

 

また、交通事故の治療の場合、加害者のいる「第三者行為」という事で、

基本的には治療費は加害者が全額負担するのが原則になっています。

主に実際支払うのは加害者の加入する損害保険の保険会社ですが、これに健康保険を使うことは基本は出来ないことになっています。

*ケースによりますが保険者に対して第三者行為届を出し、受理されれば使える場合もあります。

注意したいのは示談終了後に健康保険に切り替えて治療を継続したいという希望が時々有るのですが、

事故が原因でのお怪我に関しては、示談後は基本健康保険を使った治療が出来ないことです。(示談の内容によっては可能なことはあるが希)

これをご存知無い方、多いのではないでしょうか?

 

あと、意外と多いのが脊柱管狭窄症や腰椎ヘルニア、関節リウマチなどのリハビリとして来院される方なのですが

これらは整骨院の保険診療の範囲を超えた症例となります。

 

このように意外と保険が使えないケースが存在しますので、事前に自分は使えるかどうかというのを

チェックして頂き、ご来院くださいますとスムーズに受診できると思います。

 

今回はなんだか難しいお話になってしまいましたが、慢性の保険適用の難しい症例は

実費治療の「根本治療コース」でお受けいたしますので、お気軽にお問い合わせくださいませ!!

 


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